申请人基本情况：

姓名　　　　性别　　 出生年月　　　 民族

身份证号码　　　　　 户籍所在地

联系电话 　　　　　　通信地址

健康状况：□ 良好 □ 一般 □ 残疾 □ 伤病未愈

经济状况：□ 无收入 □ 社会救济 □ 低收入 元

申请事项现处阶段：□未进入法律程序 □仲裁 □诉讼

提交材料：

申请事项和理由：

申请人承诺签字：本人保证所陈述的事实和所提交的所有材料（复印件）都是真实的，如有不实，愿承担法律责任。

申请人签字： 年 月 日

法律援助中心审查意见：

受理部审查意见：______________________________________________________________________

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中心主任意见： _______________________________________________________________________

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申请人基本情况：

姓名 　　　　性别 　　　出生年月 　　　　民族

身份证号码 　　　　　　　户籍所在地

联系电话 　　　　　　　　通信地址 　　　　　　　　邮编

健康状况：□ 良好 □ 一般 □ 残疾 □ 伤病未愈

经济状况证明：□ 法律援助证明 □ 经济困难证明 □ 司法救助证明

提交材料：

申请事项和理由：

申请人承诺签字：本人保证所陈述的事实和所提交的所有材料（复印件）都是真实的，如有不实，愿承担法律责任。

申请人签字： 年 月 日

法律援助中心审查意见：

受理部审查意见：______________________________________________________________________

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中心主任意见： _______________________________________________________________________

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